绍兴市卫生计生委关于推行基层慢性病联合诊疗门诊和慢性病防治首席医生制的实施意见各区、县（市）卫生计生局（卫生局），市直医疗单位：推行基层慢性病联合诊疗门诊和基层慢性病防治首席医生制是进一步深化我市医药下面是小编为大家整理的【卫生意见】绍兴市卫生计生委关于推行基层慢性病联合诊疗,门诊和慢性病防治首席医生制实施意见（精选文档）,供大家参考。
绍兴市卫生计生委关于推行基层慢性病联合诊疗
门诊和慢性病防治首席医生制的实施意见
各区、县（市）卫生计生局（卫生局），市直医疗单位：
推行基层慢性病联合诊疗门诊和基层慢性病防治首席医生制是进一步深化我市医药卫生体制改革、推进城市优质资源下沉、提升基层医疗服务能力、推动全科医生有效签约服务、合理引导有序就医的具体举措。为切实推进这项工作，根据《浙江省深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务》、《绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市分级诊疗试点工作实施方案（试行）的通知》（绍政办发〔2014〕121号）等文件要求，特提出以下实施意见。
一、工作目标
通过推行基层慢性病联合诊疗门诊和慢性病防治首席医生制，建立市（县）、乡镇、社区（村）三级有效帮扶指导机制，提高慢性病诊治能力和管理质量，畅通“双向转诊”通道，缓解市、县级医院看病难、看病烦状况，推动全科医生有效签约服务和慢性病防治有机结合，为构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医秩序建立基础。
现阶段我市以高血压、糖尿病这两大类主要慢性病先行试点，探索1+1+1（即1名县级以上医院专科医师、1名基层首席医生、1名签约医生或社区责任医生团队）防治模式，吸附患者在基层首诊。到2015年底，实现“一升一降三提高”（即全市基层医疗卫生机构门诊总人次较上一年度上升，三级乙等综合性医院普通门诊就诊人次较上一年度下降，高血压、糖尿病基层诊治率、社区转诊率、规范管理率和控制率均提高5%以上）。
二、实施内容
（一）设立慢性病联合诊疗门诊和慢性病诊治室
1. 设立慢性病联合诊疗门诊。中心卫生院或规模较大的甲等卫生院和街道社区卫生服务中心结合医联体建设,设立慢性病联合诊疗门诊，联合诊疗门诊要求为独立诊室、标志醒目、有足够的面积便于开展诊治和带教工作、基本设施齐全、门诊工作流程和服务规范上墙，可与自助式健康小屋结合。
2．设立慢性病诊治室。一般乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设立慢性病诊治室（可与全科诊室结合），也可根据本单位情况设立“高血压、糖尿病诊治室”，或分别设立“高血压诊治室”、“糖尿病诊治室”。
市直皋埠、马山镇卫生院挂牌“慢性病联合诊疗中心”，斗门、孙端镇卫生院和稽山街道社区卫生服务中心挂牌“慢病联合诊疗门诊”，或分挂“高血压联合诊疗门诊”、“糖尿病联合诊疗门诊”。东湖、陶堰、富盛、沥海镇卫生院及迪荡街道社区卫生服务中心设立慢性病诊治室。越城区慢病联合诊疗门诊设置安排见附1，其他区、（县、市）可以参照执行。
（二）确定基层慢性病防治首席医生
1.由各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心通过选拔或推荐出1-5名全科医生为本单位慢性病防治首席医生候选人。要求推荐的首席医生偏重于心血管专业（高血压）和内分泌专业（糖尿病），从事基层慢性病防治3年以上、具备执业医师以上资格、有较好的临床基础，且致力于基层慢性病防治工作者。
2. 首席医生候选人经县或市统一培训后,考核合格的由所在单位聘为基层慢性病防治首席医生。首席医生实行年度考核，一年一聘，动态管理。
3.基层慢性病防治首席医生主要职责是：负责本单位慢性病诊治室或联合诊疗门诊的日常工作，负责辖区慢性病人就诊及双向转诊，参与指导社区责任医生慢性病随访管理，参加联合诊疗门诊及各类学习培训；联合诊疗门诊首席医生要负责落实市级责任专家定期门诊诊疗，督促诊疗方案的执行，了解病情变化，将病情控制不良的患者及时反馈至责任专家，负责对协作卫生院首席医生和社区责任医生的培训和指导工作。
（三）确定基层慢性病联合诊疗门诊责任专家
1.与乡镇卫生院建立医联体及对口支援结对帮扶的市、县级医院（市直、越城区安排见附1），按照定人、定点、定时进行点对点帮扶的原则，分别指派1名心血管科医生和内分泌科、中医相关专业的专家为基层慢性病联合诊疗门诊责任专家，一对一负责所结对的基层慢性病联合诊疗门诊日常诊疗和培训指导，门诊每周固定半天，业务培训每季1次。
2.责任专家原则上要求中级以上职称、有较广的知识面、较强的沟通能力和丰富的带教经验，具有良好的医德医风并熟悉和热爱基层卫生工作。主要职责是：按确定的时间到结对的联合诊疗门诊坐诊，指导、带教基层慢性病防治首席医生；对结对单位的首席医生、社区责任医生进行业务培训；建立与基层首席医生、全科签约医生随时联络沟通机制，落实住院、门诊预约等双向转诊工作，实现医院—社区双向转诊无缝衔接。
（四）建立基层慢性病联合诊疗门诊、慢性病诊治室工作制度和流程
1.基层慢性病联合诊疗门诊和慢性病诊治室的诊疗工作由首席医生负责，确定开放日期，建立慢性病诊治预约、签约制度，以方便群众就诊，提高工作效率。
2.基层慢性病联合诊疗门诊开展市、县级责任专家联合门诊及基层首席医生联合门诊。市直及越城区市级责任专家联合门诊每周至少半天，时间固定并向社会公示，原则上轮转周期不少于半年；基层首席医生联合门诊每周4次以上，并轮流安排协作卫生院的首席医生参加。其它区、县（市）可根据当地实际情况确定联合诊疗门诊开放时间。
3.基层慢性病诊治室门诊在首席医生主持下，定期安排社区责任医生参加诊治工作，共同进行病案分析讨论，提高社区责任医生诊治能力，规范慢性病社区管理。
4.社区卫生服务站、村卫生室及社区责任医生筛查出需要转上级医疗机构诊治的慢性病患者，经预约、签约到基层慢性病诊治室或慢性病联合诊疗门诊进行诊治，对于可以继续留在基层医疗机构治疗的患者，由基层慢性病首席医生落实好责任专家的治疗方案，安排社区责任医生追踪随访，必要时预约下次诊疗时间。对于需要到市、县级医院进一步转诊治疗的的患者，由基层慢性病首席医生负责预约到市、县级医院的专家（专科）门诊诊治。工作流程见附件2。
（五）建立慢性病防治首席医生培训考核制度
1.培训进修。对基层首席医生推荐对象进行集中培训，经考核合格由所在单位聘任。首席医生须到结对的市、县级医院心血管科、内分泌科累计进修学习2个月，每年须参加县级以上培训至少1次，通过理论和临床实践的培训，提高慢性病防治能力。
2.考核评估。市卫生计生委和各区、县（市）卫生计生局定期对基层首席医生工作开展情况进行督导，结合基本公共卫生服务项目绩效考核，对社区高血压、糖尿病规范管理率和血压、血糖控制率开展评估，针对评估中存在的薄弱环节安排再次培训学习。
三、工作进程
（一）准备启动阶段（5-7月份）：拟定实施方案，并组织相关人员考察学习，确定基层慢性病首席医生人选及市、县级责任专家选派结对工作。市直基层医疗机构和市级有关医院于6月底前分别将基层首席医生候选人推荐表和市级责任专家推荐表报市卫生计生委基妇处。
（二）推进实施阶段（7-12月份）：全面推行基层慢性病联合诊疗门诊和慢性病防治首席医生制，年底进行考核评估。
（三）巩固完善阶段（2016年-）：根据2015年实施情况进行总结改进，继续完善提高。
四、工作要求
（一）明确工作职责。各区、县（市）卫生计生局负责制定实施方案并组织实施，开展督导和考核评估；市、县级疾病预防控制中心牵头做好基层慢性病首席医生培训，负责高血压、糖尿病随访管理的技术培训和指导，参与项目督导与考核；市、县级医院负责确定责任专家，安排到基层慢性病联合诊疗门诊开展诊疗服务和指导，接受基层医疗机构首席医生进修轮训，并落实双向转诊，建立绿色通道；各乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）选拔确定本单位首席医生，做好首席医生与市、县级责任专家的对接，安排好基层慢性病诊治室和联合诊疗门诊日常工作，做好辖区内慢性病患者的预约诊疗、签约服务、双向转诊和后续管理。
（二）注重工作实效。有关医疗单位要紧密结合医联体建设，认真落实慢性病联合诊疗门诊用房及相关设施、相关业务人员和门诊时间，做到不走形式。各基层医疗单位要把实施基层慢性病联合诊疗门诊和慢性病防治首席医生制作为今年推进全科医生有效签约服务和开展基层医疗卫生机构服务质量管理年、建设“群众满意的乡镇卫生院”活动的有力举措来抓，抓出实效。
（三）加强有效宣传。各地各单位要充分利用各类媒体，认真做好基层慢性病联合诊治工作的宣传，引导群众建立“首诊在社区、大病去医院、康复回社区”的科学就医理念，让社区居民知悉信任辖区基层首席医生并主动接受服务，切实让群众感受到医疗服务模式转变带来的便捷。
（四）加强考核激励。要以联合门诊人次、双向转诊人次、签约率和责任专家下基层门诊时间、培训次数等指标为重点，对推行基层慢性病联合诊疗门诊和慢性病防治首席医生制工作进展情况和实施效果进行评估和考核（考核细则另发），对工作业绩突出的医疗机构和个人给予表彰奖励，充分调动其积极性。市级医院责任专家到结对单位的联合门诊时间可作为晋升中级以上职称前下基层服务时间；也可作为住院医师规范化培训合格人员下基层服务时间。对市、县级医院责任专家和经过培训到岗的基层首席医生，能认真履行工作职责的，各医疗机构要在绩效考核、职称聘任、外出学习、选送进修等方面给予优先考虑。
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