唐县2016年新型农村合作医疗门诊统筹补偿管理方案逐步实施普通门诊统筹，是发展完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的重要举措，对进一步扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益和参合农民健康水平具下面是小编为大家整理的【卫生方案】唐县新型农村合作医疗门诊统筹补偿管理方案【精选推荐】,供大家参考。
唐县2016年新型农村合作医疗门诊统筹补偿管理方案
逐步实施普通门诊统筹，是发展完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的重要举措，对进一步扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益和参合农民健康水平具有重要意义。根据《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》精神，结合我县工作实际，特制定本方案。
一、基本原则
开展门诊统筹应当坚持以下原则：
（一）以收定支，保障适度。通过实施门诊统筹，对参合农民普通门诊就诊费用予以补偿，满足参合农民常见病、多发病的门诊医疗需求。门诊统筹的补偿水平与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。
（二）总额控制，统一管理。年度安排的门诊统筹基金按参合人数每人50元提取，以县为单位统筹管理，按乡镇划分门诊统筹基金控制指标。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿，单日和年度封顶”的管理办法，严格控制门诊费用的不合理增长。
（三）合理定点，兼顾乡村。县级卫生计生行政部门合理确定门诊统筹的定点医疗机构，原则上，乡镇卫生院、符合条件的村卫生室应当纳入门诊统筹定点范围，引导病人就近就医。
（四）简化程序，强化监管。门诊统筹一般实行定点医疗机构当即减免、垫付补偿资金，定期与新农合经办机构进行结算的办法。新农合管理经办机构要在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。
二、组织管理
新农合门诊统筹实行“县级统筹管理、乡镇监督指导”的管理体制。
乡（镇）新农合办事处在县管委会领导下，负责《唐县新型农村合作医疗门诊统筹补偿管理方案》（以下简称门诊统筹补偿方案）在本乡（镇）的实施、管理、指导、监督。
乡（镇）新农合办事处设专（兼）职管理人员2－3名。专（兼）职管理人员从乡（镇）卫生院职工中择优选用，报县合管中心备案。乡（镇）新农合办事处主要职责：
1、贯彻和落实上级有关新农合制度的方针、政策，组织宣传、实施新农合制度及其有关规定和措施。
2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。
3、按照《2016年唐县新型农村合作医疗制度实施方案》的规定对定点医疗机构的服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。
4、负责新农合门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。
三、就诊定点医疗机构
（一）定点机构的确立
采取医疗机构自愿申报、县合管中心考核评估、县卫生计生局审批的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格，并由县合管中心与定点医疗机构签订门诊服务协议。参合农民在未定点的医疗机构发生的门诊费用不予报销。已经获批成为新农合定点医疗的乡镇卫生院，可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。村卫生室申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件：
1、取得《医疗机构执业许可证》；
2、医务人员具有相应的执业资格；
3、房屋和诊疗设施达到《河北省村卫生室基本标准》；
4、看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录规范；
5、内部管理制度达到相应的要求；
6、自觉执行新农合相关政策规定；
7、同意按规定要求配备微机、打印机、门诊统筹补偿管理系统软件及网络，并保证与新农合管理信息系统实时联接，及时将门诊补偿的有关数据及时上传。
（二）定点医疗机构的服务
新农合定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。
新农合定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。
坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农村居民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过二个品种。
村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。
四、基金分配与管理
（一）基金分配
门诊统筹基金由县合管中心统一管理，门诊统筹基金根据参合人数按每人50元提取，并按各乡（镇）参合人数分配包干使用；各乡（镇）根据所辖村参合农村居民人数，将门诊统筹补偿资金的90%分解到各村，5%作为乡（镇）定点医疗机构门诊补偿使用，5%作为门诊统筹补偿风险调剂基金。
（二）基金管理
1、门诊补偿费用由乡（镇）新农合办事处每月向村定点医疗机构核拨一次，每月25日为门诊医疗费补偿费结算日期。
2、乡（镇）、村级定点医疗机构应建立门诊补偿专账，实行计算机管理，严格审核门诊医疗费用补偿情况，做到《门诊统筹登记表》、《合作医疗证》、处方“三相符”。
五、医疗费用补偿
参合农村居民在本村定点卫生所（室）或本乡定点卫生院门诊就医所发生的门诊费用，按本方案规定获得门诊医疗费用补偿。
（一）补偿范围
门诊统筹基金用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿，补偿范围包括属于省规定的补偿范围内药物和诊疗项目，且定点医疗机构经医政部门核准开展的医疗项目。
（二）不予补偿范围
1、在本村或本乡（镇）之外的医疗机构或本村、本乡（镇）内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；
2、与疾病无关的检查费、药品费用；
3、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
4、新农合规定的其它不予补偿的范围。
（三）补偿标准
1、起付线：一般门诊补偿不设起付线。
2、补偿比例：参合农村居民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生可报范围内医疗费用均按50%给予补偿。
3、日封顶线：参合农村居民每日发生的门诊医药费、检查费补偿封顶线乡级为15元，村级为12元。
4、补偿封顶线：参合农村居民每年人门诊统筹补偿封顶线为120元。家庭成员间不共用。
（四）补偿办法
1、参合患者门诊实行三联处方。发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构经办人员填写《合作医疗证》、《门诊统筹补偿登记表》，同时附带第二联处方，并履行患者签字认可。
2、各定点医疗机构当月垫付的门诊补偿费用，于当月26日前将门诊登记本、门诊统筹补偿登记表、补偿结算单及处方上报乡（镇）新农合办事处初审，乡（镇）新农合办事处于次月1－3日上报县合管中心审核。县合管中心每月10日前将审核结果报县财政局，县财政局复核后，与每月月底前将定点医疗机构垫付资金通过代理银行拨付到乡镇卫生院的银行帐户。乡镇卫生院收到垫付资金后5日内下发到村卫生室。
六、就诊方法
参合农村居民凭户口本、《合作医疗证》在规定范围内自主选择定点医疗机构就诊。
七、监督管理
（一）新农合定点医疗机构要将《新农合门诊补偿项目收费标准》、《新农合规定门诊用药目录及价格》、《参合农村居民的权利和义务》上墙公示，确保新农合补偿的公开、公平、公正。建立新农合专帐，每日发生的医疗费用情况及时上传县合管中心。
（二）医疗费用补偿情况实行公示制。乡（镇）新农合办公室每月公示本乡（镇）新农合门诊补偿情况，各村卫生所（室）每月公示本村新农合门诊医疗补偿情况，主动接受群众监督。
（三）乡（镇）新农合办公室每季度要对门诊统筹基金使用情况、各定点医疗机构新农合门诊补偿情况进行检查，并上报县合管中心、县卫生计生局。
（四）县合管中心要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡（镇）卫生院平均次均费用控制在30元内，村卫生室平均次均费用控制在25元内。每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。
（五）建立举报投诉制度。乡（镇）新农合办公室对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
（六）乡（镇）卫生院、村级定点医疗机构目录内药品使用率必须达到100%，否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点，每月结账一次。
（七）门诊医疗补偿金出现透支时，由乡、村两级定点医疗机构共同承担。参合农村居民不承担基金风险。
（八）定点医疗机构要严格按规定认真填写《合作医疗证》报免费用情况，因定点医疗机构审核把关不严造成的违规费用，由定点医疗机构负担。
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