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乡镇级康养联合体建设规范（试行）
一、目标定位 发挥乡镇（街道）居家养老服务中心的辐射、服务和转介作用，全面链接市（县）级康养联合体、医疗机构、康复机构、养老机构、社会组织和居家养老站点等资源，响应老年人康养服务需求，打通老年人康养服务“最后一公里”。
（一）提高站位、群众受益。坚持以人民为中心，强化基层康养服务机构的老年人康复“守门人”能力，推进慢性病预防、治疗、康复、管理相结合，方便老年人就近康复，减轻家庭负担，增强老年人获得感。
(二)服务优先、多元探索。在本辖区范围内，以提供更多、更好、便捷的康养服务为核心，建立新型的连续性康复服务管理的康养服务模式。鼓励基层康养联合体根据需求与现状，开展不同模式的改革探索。
（三）质量第一、协同攻坚。把提高康养质量、保障服务安全放在首位，强化基层康养联合体内质量管理，确保老年人安全。建立健全乡镇（街道）分管领导牵头，区县（市）民政、卫健、人社、医保、教育、残联等部门配合的康养联合体建设协同机制。
二、建设内容
以乡镇（街道）居家养老服务中心为主体，联合乡镇(街道)级卫生服务机构、康复机构、残疾人之家，通过建设家庭养老床位、建立康养顾问等，为有康复需要的老年人提供个性化、专业化预防性康复和功能性康复服务，打造老年人康养服务闭环。
（一）有设施 1.1 建设要求 在乡镇（街道）居家养老服务中心建设相应的康复区域，为老年人康复提供设施支撑。
1.1.1
康复训练区：面积不低于 50 平方米，至少包含日常生活能力评估、运动治疗、作业治疗等，通过对老年人的机体功能状况进行评估，制定合理康复治疗方案，开展针对性康复训练； 1.1.2
手工艺品区：面积不低于 20 平方米，通过组织老年人参与各类手工艺活动，锻炼手部灵活性，增强手眼协调能力； 1.1.3
培训活动区：面积不低于 30 平方米，通过开展培训及其他活动，提升老年人、康复护理员工和家庭照护者的知识技能、工作方法、工作态度等；
1.1.4
图书、绘画区:面积不低于 20 平方米，通过开展阅读、绘画等活动，让老人眼、手、脑紧密配合，锻炼观察能力和记忆能力等； 1.1.5
音乐认知记忆训练区（非必要项）：通过老年人触摸不同乐器图标对应演奏不同乐曲和歌曲，并开展“我爱记歌词”等认知记忆训练与游戏，预防老人的记忆力和思维能力下降； 1.1.6
体验区（非必要项）：通过情景互动形式，激发老年人主动参与个性化的运动训练。
1.2
联合机制 与市（县）级养老机构康复转护、乡镇（街道）级卫生服务机构与残疾人之家康复转介、老年家庭康复转养的康养联合机制。
1.2.1
门诊及院后康复：对接受医疗康复服务告一段落或服务结束的老年人，康复医生通过评估老年人情况，发现其病情稳定，可转护到居家养老服务中心接受康复服务； 1.2.2
康复转介：对设施条件有限而无法进行康复训练的老年人，经康复治疗师与家属协商，提前与乡镇(街道)卫生服务机构、残疾人之家服务衔接，进入相应专业机构接受康复服务； 1.2.3
居家康养：为有需要的经过康复治疗病情稳定老年人提供家庭养老床位服务；
1.2.4
康复预防：依托老年失能失智评估，及时筛查发现老年人身体状况，提供相应康养服务，提高老年康复预防的科学性和针对性。
（二）有器材 2.1
建设要求 根据老年人康复需求，通过乡镇（街道）居家养老服务中心自行配备、乡镇（街道）级卫生服务机构与残疾人之家转介、其他专业机构合作运营等方式配备相应康复器械，并提供康复辅具租赁服务。
2.1.1
乡镇（街道）居家养老服务中心基本配备范围 2.1.1.1
适老家具类：适老沙发、茶几、床头柜、方桌、椅子、自理床、洗澡椅、坐浴设备等； 2.1.1.2
运动康复类：平行杠、肋木、哑铃、沙袋、站立架、腋拐杖、手杖、适老拐杖、轮椅、双阶助行器、可折叠步行训练器、下肢功率车、放松按摩器等； 2.1.1.3
作业治疗类：认知图形插板、几何图形插板、手功能训练器、套圈等； 2.1.1.4
智能训练类（非必要项）：情景互动康复训练系统、数字益智训练系统、墙面音乐认知记忆训练互动系统等； 2.1.1.5
模拟体验类（非必要项）：老年模拟体验套装等。
2.2
联合机制
通过签订转介或租赁协议，与市县级康养联合体、残疾人之家、乡镇（街道）级卫生服务机构、其他居家养老服务机构共享康复设施及康复辅具，减少资源闲置，让老年人享受更高品质的服务。
2.2.1
康复服务过程中，随时跟踪评估康复老年人情况，如发现有其他康复服务需求，应主动衔接其他机构，以租赁等方式获得相应的康复器材进行康复训练； 2.2.2
老年人在居家养老服务中心康复服务进入稳定期后，指导其租赁康复器具进行居家康复，做到在生活中康复、在康复中生活。
（三）有队伍 3.1
建设要求 建立一支以基层康养服务人员为主体、区域性康养专业技术人员为支撑、兼职人员和志愿者为辅助的康养服务队伍，为康养服务提供人才保障。
3.1.1
专职（兼职）医师：执业康复医师、康复治疗师、家庭签约医师； 3.1.2
护理人员：护士（康复）、养老护理员； 3.1.3
心理专业人员：心理治疗师、心理咨询师、社会工作者； 3.1.4
家庭照护者：家庭保姆、老年人亲属；
3.1.5
养老顾问：吸纳高校养老专家、政府养老专职人员、养老社会化专业机构相关人员，建立养老服务专家库，为康养服务提供专业支持和政策建议； 3.1.6
其他：康养志愿者、认知症照护团队等。
3.2
联合机制 通过“请进来、走出去”等方式组织开展各类业务培训，提升康养服务专业能力。
3.2.1
人才培训：参加上级业务部门组织的各类培训，组织基层康复人员到市县级康养联合体和大型康复机构进修学习； 3.2.2
人才就业：鼓励相关人员到居家养老服务中心就业，实现养老机构和居家养老服务中心人员自由流动； 3.2.3
人才挖掘：对有意向从事康养服务的社会潜在护理人员（如退休医生、护士等），采取政策引导、工作补贴等方式支持其转岗； 3.2.4
技能提升：大力推进养老护理员、康复师等职业技能鉴定工作； 3.2.5
加强联动：加强康养资源上下贯通、信息互通共享，发挥专业机构专业技术的辐射支持作用；结合“三社联动”，整合乡镇（街道）、村（社区）为老服务社会组织团队作用，运开展康复服务活动；
3.2.6
结对互学：建立居家养老服务中心与医疗卫生机构专业人员、社会工作者、康养志愿者结对互学机制，实现康复、护理、社会工作等服务的有序流动。
（四）有标准 4.1
建设要求 制定康养服务标准，明确康养服务职责，健全康养服务机制。
4.1.1
康复辅助照护 4.1.1.1
能协助老年人四肢主动与被动活动； 4.1.1.2
能为老年人翻身更换卧位； 4.1.1.3
能为老年人选择使用轮椅、拐杖、助行器协助移动； 4.1.1.4
能为老年人选择活动方式； 4.1.1.5
能指导老年人做保健操； 4.1.1.6
能训练老年人精细动作； 4.1.1.7
能根据老年人心理特点选择互动游戏。
4.1.2
康复锻炼 4.1.2.1
能协助肢体活动障碍老年人日常生活功能锻炼； 4.1.2.2
能协助肢体活动障碍老年人床上运动、起坐站立； 4.1.2.3
能协助躯体活动障碍老年人移动步行、上下楼梯、平衡功能锻炼；
4.1.2.4
能协助老年人使用健身器材进行功能锻炼； 4.1.2.5
能为语言功能障碍老年人进行沟通训练； 4.1.2.6
能指导手功能障碍老年人手部功能训练； 4.1.2.7
能指导关节功能障碍老年人进行关节运动训练； 4.1.2.8
能协助腰椎间盘突出老年人康复训练； 4.1.2.9
能指导慢性呼吸功能障碍老年人进行呼吸功能锻炼。
4.1.3
中医康复 4.1.3.1
能使用拔罐刮痧技术对老年人进行中医保健； 4.1.3.2
能使用艾灸养生调理对老年人进行经络养生； 4.1.3.3
能使用穴位调理对老年人进行经络养生。
4.2
联合机制 健全体制机制，加强与养老机构、乡镇（街道）卫生服务机构、残疾人之家的协作联动，打造乡镇（街道）康养服务联盟。
（五）有数据 5.1
建设要求 及时发布、实时更新居家养老机构康养服务相关信息，方便社会公众实时获取，实现康养服务“事前—事中—事后”的一站式受理与监管。
5.1.1
居家养老服务中心基本情况：地理位置、基础设施、服务项目、收费标准、团队构成、床位动态等； 5.1.2
康养服务开展情况：服务对象姓名、年龄、康复认定等信息，康养服务时间、地点、项目、费用等信息，服务提供者姓名、职业身份等； 5.1.3
康养服务监管：服务申请与评估情况，服务对象生命体征监测，服务进度查询，服务满意度测评。
5.2
联合机制 推广使用“浙里养”智慧养老平台，畅通康养服务输送渠道。
5.2.1
搭建与市县级康养联合体之间的纵向与居家养老服务机构之间的横向联动平台，实现上下级康养服务机构、辖区卫生服务机构、社会服务机构和社区在内的信息互通； 5.2.2
完善康养服务对象的识别机制，建立老年人基本信息及身体状况信息库，掌握并完善康养服务信息； 5.2.3
整合养老、医疗、康复机构、残疾人之家的优质服务资源，提高康养服务供给能力。
三、服务流程 （一）申请。由服务申请对象本人或其监护对象携带申请者户口本及身份证明原件、病例等相关资料向居家养老服务中心提出申请，中心了解康复对象病史，并对康复需求进行初步评估。由上级康养联合体康复训练后病情好转或医疗卫生机构病情明确的老年人，携带本人户口本及身份证明原件，经居家养老服务中心认可后即开展转介康复。
（二）评估。由具有评估资质的专业人员以上门入户或集中评估的方式，对申请者进行康复等级认定，经申请者、评估人员确认无异议后，作为康复服务开展的依据。
（三）协定。经评估确认的服务对象或其法定监护人与居家养老服务中心签订服务意向书，双方就服务内容达成一致。
（四）服务。根据实际制定个性化的康养服务方案，实施个性化康养服务，并根据服务进展情况适时进行方案的调整优化。
（五）记录。建立健全服务对象一人一档机制，做好服务开展、跟踪和完结的资料归档工作。
（六）结束。根据服务对象的个人意愿、健康状况、治疗情况等方面进行全面评估，凡符合条件的，康养服务供需双方协商结束康养服务。
（七）随访。以电话、上门随访等方式，了解服务对象结束康养服务后呈现出的治疗效果和病情变化和恢复情况，对后期康复保养出具专业性指导意见。
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