下面是小编为大家整理的一次性工伤医疗补助金领取申请书,供大家参考。
一次性工伤医疗补助金领取申请书
一次性工伤医疗补助金与伤残就业补助金协议书
甲方：XX 省 XX 县区鸿运实业有限公司
地址：XX 省 XX 县区西城街道大徐工业区
乙方：刘冬明
身份证号：360281197810115217 甲乙双方根据《工伤保险条例》及有关法律法规规定，经协商一致同意，由甲方支付一次性工伤医疗补助金与伤残就业补助金给乙方。双方就一次性工伤医疗补助金与伤残就业补助金有关事宜达成如下协议：
一、甲、乙双方在平等自愿的基础上协商一致，于乙方刘冬明，2010 年 11 月 8 日在甲方公司工作中发生工伤，致使右手食指、中指与无名指缺失，经 XX 市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残陆级，双方终止（解除）劳动关系时由甲方支付一次性工伤医疗补助金与伤残就业补助金给乙方。
二、甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金与伤残就业补助金人民币拾万元整给乙方刘冬明。上述费用在乙方办理完毕一切手续后由甲方将一次性工伤医疗补助金与伤残就业补助金用银行转帐至乙方个人帐户上。
三、_____年___月___日乙方本人辞职，甲方负责出具《终止（解除）劳动关系证明》贰份，壹份交乙方本人，壹份存入乙方在甲方公司里存有的档案。
四、双方终止（解除）劳动合同及工伤保险、养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险，日后乙方所有个人行为与甲方已无任何关系，乙方不得再以甲方名义从事任何社会及经济活动，不得擅自保留甲方的公司文件资料，否则，甲方将依法追究乙方法律责任。
五、乙方确认。与甲方保持劳动关系期间的工资（含基本工资、加班工资、奖金）、福利待遇、休息休假病假等工资，一次性工伤医疗补助金与伤残就业补助金等均符合法律及双方约定，不存在任何争议，从本协议生效之日起，乙方不得以任何理由向甲方主张任何补助/赔偿、违约责任。
六、本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份，每份均具有同等法律效力。
七、本协议自双方签字之日起生效。
甲方（盖章）：XX 省 XX 县区鸿运实业有限公司
日期：
（签字）：
日期：
乙方