下面是小编为大家整理的院外会诊申请单（模版）14.02.08,供大家参考。
北京大学第一医院
院
外
会
诊
申
请
单
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
病历号
病历摘要：
初步诊断：
会诊目的：
拟请医院
，拟请科室或专业
； 拟请医师
会诊方式：病人前往（
）； 请来我院（
）；急会诊（
）。
主治医师：
科室主任：
科室电话：
申请日期：
年
月
日
时 医务处联系电话：83572742（办公），66551033（传真）
北京大学第一医院医务处 年
月
日
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