下面是小编为大家整理的四川省工伤职工转诊转院申请表（2022年）,供大家参考。
附件 14 姓
名 性别 年龄工伤时间工伤认定书编
号联系电话备
注工伤职工本人申请用人单位意
见工伤保险服务协议机构意见经办机构意
见一式二联①经办机构留存②用人单位留存
经办机构（章）经办人：
年
月
日经办人：
年
月
日工伤保险服务协议机构（章）医师：
年
月
日联系地址 本人签字：
年
月
日用人单位（章）四川省工伤职工转诊转院申请表(表4-2)
单位名称：社会保障号码伤残部位
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