下面是小编为大家整理的四川省工伤职工康复申请表,供大家参考。
附件 15
单位名称：姓
名社会保障号码性别 年龄工伤时间 伤残部位伤残等级工伤类别联系电话 联系地址备
注工伤职工本人申请用人单位意见医疗（康复）机构意见经办机构意见一式二联①经办机构留存②用人单位留存
医疗机构（章）
医 师：
年
月
日
经办机构（章）年
月
日四川省工伤职工康复申请表(表4-3) 本人签字：
年
月
日 用人单位（盖章）
经办人：
年
月
日
推荐访问:工伤 申请表 康复 四川省工伤职工康复申请表 四川省工伤职工康复申请表样表