下面是小编为大家整理的广东依柯化工有限公司“7·4”一般生产安全事故调查报告,供大家参考。
广东依柯化工有限公司“7·4”一般生产安全事故调查报告 2021 年 7 月 4 日 14 时 38 分许，位于清远英德市东华镇清远华侨工业园的广东依柯化工有限公司（以下简称“依柯公司”）发生反应釜爆炸事故，造成 1 人死亡、4 人受伤。
事故发生后，清远市委书记殷昭举第一时间作出批示，要求全力抢救受伤人员，严防发生次生灾害，迅速查明事故原因，要举一反三，进一步开展全市危化品等重点行业领域安全生产大检查，排查整治各类安全生产隐患，切实保护人民群众的生命财产安全。主持市政府工作的时任清远市委常委、常务副市长双德会，时任清远市委常委、英德市委书记吴耿淡等领导率有关部门迅速赶赴现场指挥部署应急救援、善后处置等工作。省应急管理厅高度重视，厅党委书记、厅长王中丙率队到现场指导事故调查工作，厅总工程师何胜庄第一时间带领指导组赶赴现场指导事故应急处置和调查处理工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和省安委办提级调查要求，清远市人民政府批准成立了由市应急管理局副局长任组长，市应急管理、工业和信息化、公安、生态环境、市场监管、总工会、消防救援等部门和英德市政府派人组成的广东依柯化工有限公司“7·4”一般生产安全事故调查组，对事故进行提级调查；同时，调查组聘请化工等领域有关专家组成专家组参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范和整改措施。
经调查认定，广东依柯化工有限公司“7·4”一般生产安全事故是一起因企业违法违规、非法生产引起的生产安全责任事故。
一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 依柯公司位于英德市清远华侨工业园精细化工基地扩充区。该公司成立于 2020 年 7 月 8 日，统一社会信用代码：91441881MA54YMG15N，注册资本 1000 万元人民币，法定代表人为杨某红，股东为广东玖翼化工有限公司（该公司股东为杨某红夫妇）、易某华、郁某里、刘某霖。经营范围：制造业（不含危险化学品）；科学研究和技术服务业；批发和零售业；货物及技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。其生产主要产品为年产 300 吨二氯生（HP100、Erosan）、300 吨三氯生（DP300）、800 吨尿囊素、20 吨芦荟大黄素。
依柯公司厂区东面为园区道路；西面为广东杰锐新材料有限公司；南面为清远市科富表面技术有限公司；西北面为英德侗富贵科技材料有限公司；北面为英德市百沙新材料有限公司。依柯公司总用地面积为 15204m2，建构筑物总占地面积为 5506.16m2，总建筑面积为 10449m2，设置有甲类车间、丙类仓库一、丙类仓库二、公用工程房、甲类仓库、埋地罐区、消防水池、事故水收集池、污水收集池、循环水池等生产装置和设施。其建构筑物均为原英德市高远通新材料科技公司（危化品生产企业，以下简称“高远通公司”）所属。
佛山市顺德区创嵩物业管理有限公司（以下简称“创嵩公司”）通过司法拍卖取得破产的高远通公司厂房，并于2020年7月整体出租给依柯公司，依柯公司在高远通公司原有厂房设备的基础上拟改建为涉“重氮化工艺”危险化学品生产项目。2020 年 7 月，依柯化工公司向清远华侨工业园管委会
提出入园，并提交《广东依柯化工有限公司年产 300 吨二氯生（HP100、Erosan）、300 吨三氯生（DP300）、800 吨尿囊素、20 吨芦荟大黄素建设项目可行性研究报告》；清远华侨工业园管委会于 7 月、9 月两次征求有关部门意见。英德市应急管理局、清远市应急管理局均作出“不同意引进该项目”决定。随后，依柯公司提出取消涉“重氮化工艺”，改为委外加工，继续以一般化工项目申请。2021 年 6 月 28 日，清远华侨工业园管委会就依柯公司提出改变工艺去“重氮化”，征求英德市应急管理局意见。
依柯公司取得的清远华侨工业园管委会出具《广东省企业投资项目备案证》核发于 2020 年 10 月 20 日，证号：2020-441800-26-03-093856，属于英德市发展改革局委托事项。依柯公司委托广东粤龙注册安全工程师事务所有限公司于 2020 年 12 月 25 日编制了《广东依柯化工有限公司年产 300 吨二氯生（HP100、Erosan）、300 吨三氯生（DP300）、800 吨尿囊素、20 吨芦荟大黄素项目安全评价报告》，并通过专家评审；委托福建省石油化学工业设计院于 2021 年 5 月编制了《广东依柯化工有限公司年产 300 吨二氯生（HP100、Erosan）、300 吨三氯生（DP300）、800 吨尿囊素、20 吨芦荟大黄素项目安全设施设计专篇》，并通过专家评审。截至事发，该公司尚未制定试生产（运行）方案并报备，未完善建设项目安全设施“三同时”手续。
（二）爆炸反应釜基本情况 经查，事故地点发生在依柯公司甲类车间 3 楼，具体设备为醚化釜（设备编号 R0101）,规格型号 2000L，材质为不锈钢，醚化釜设有 1 个热电偶温度计、1 个弹簧管压力表。
（三）涉事工艺情况 经调阅资料、问询技术人员，事故发生时，依柯公司正在进行二氯生（HP100、Erosan）生产。
二氯生，也称 4,4"-二氯-2-羟基二苯醚,也称 5-氯-2-(4-氯苯氧基)苯酚，黄色至褐色微粘稠液体；比重为 1.05-1.20；微溶于水，在稀碱中溶解度适中，在很多有机溶剂中都有较高的溶解度。二氯生是一种高效广谱抗菌剂，对引起感染或病源性革兰氏阳性菌及阴性菌、真菌、酵母菌及病毒具有广泛的杀灭及抑制作用，以对抗致病性和产生异味的微生物。由于其对处理表面具有持久的抗菌作用，它有对织物、硬质表面和清洁用具持久的新鲜和抗菌保护作用。
经查阅依柯公司《安全预评价报告》、《安全设施设计专篇》，该公司采用的工艺路线为：氢氧化钾与对氯苯酚反应成酚钾盐，再与 2,5-二氯硝基苯醚化反应得到醚化物，醚化物在催化剂作用下与水合肼还原反应得到氨基物，氨基物委外加工成二氯水解物，二氯水解物预热后，经过萃取、提取、蒸馏、精制、烘干得到二氯生（HP100、Erosan）。
合成酚钾盐主反应的产物为对氯苯酚钾盐，副反应的产物为 2,7-二氯二苯并-对-二恶英。
（四）事故伤亡人员基本情况 本次事故共造成 1 人死亡、4 人受伤，5 名死伤者均为依柯公司员工，其中：
死者李某辉，男，汉族，身份证号码：略，住址：略，事发后被紧急送往英德市第二人民医院，经抢救无效死亡。
伤者张某丽、郎某军、彭某莲、蓝某天，事发后均被紧急送往粤北人民医院救治，目前已转入普通病房继续治疗。
二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2021 年 6 月，杨某红、易某华、郁某里召开股东会议，一致决定于 7
月 2 日在依柯公司车间进行反应釜调试。刘某霖因故缺席会议，其父亲列席了会议，会后将会议精神向刘某霖传达。
7 月 1 日，依柯公司进行设备整理工作，7 月 2 日和 3 日进行了设备调试。
7 月 4 日上午 8 时许，依柯公司总工程师易某华组织主操作员李某辉、操作员张某丽、操作员郎某军、操作员彭某莲、操作员李某娣、机修员蓝某天等 6 名员工在甲类生产车间按计划进行投料试产二氯生。先将 300 公斤水抽入醚化釜（R0101）后，开启搅拌，将 350 公斤氢氧化钾通过醚化釜投料口投入到釜中，使氢氧化钾溶解在水中；同时，将 750 公斤熔化状态下的对氯苯酚通过真空系统打入滴加罐中。待氢氧化钾溶解完成后，将对氯苯酚滴加入醚化釜中，持续搅拌生成对氯苯酚钾盐，滴加过程约 2 至 3 小时。滴加完成后，通过醚化釜夹套通入蒸汽，并加热升温至 135～140℃，将含水的对氯苯酚钾盐抽真空蒸出水分达到脱水效果，时间约需 3～4 小时。脱水过程进行到 1 个多小时后，至 14：38 左右，易江华巡检时在三楼发现反应釜温度计显示已达到 170℃，超过了额定的温度范围，而且温度不断上升，立即通知张某丽下二楼关掉醚化釜夹套水蒸汽进口阀门，并把冷却水开关打开，随后召唤同在三楼作业的李某娣一并撤离，在易江华撤离至楼梯间时即发生爆炸。事故发生时，其他 4 名员工在车间二楼进行现场操作。爆炸共造成 1人死亡、4 人受伤。
爆炸后，涉事醚化釜直接解体，爆炸造成事故现场设备损毁严重。现场无烟火，经生态环境部门检测评估，空气质量和水质均符合有关标准，事故未造成空气污染和废水外泄等环境危害。
（二）应急救援和处置情况 7 月 4 日 16 时 50 分，双德会、吴耿淡等市领导带领应急、消防等相关
单位第一时间赶到现场开展应急救援，疏散涉险区域人员，对涉事厂区采取应急管控措施。
18 时 55 分，省应急管理厅工作组抵达现场，并召开现场会议，会上何胜庄总工程师传达省应急管理厅主要领导指示精神，要求切实做好以下工作：一是成立医疗专班，千方百计全力救治伤员；二是科学组织救援，清理现场物料，防止发生次生灾害；三是举一反三，组织对类似企业进行全面安全风险排查，落实监管责任；四是由清远市政府组织对事故进行提级调查，查明原因，严肃处理；五是加强舆情管控和做好善后工作。会上，清远市政府分管领导和英德市党政主要负责同志要求坚决贯彻省应急管理厅工作组指示要求，妥善做好事故善后、事故调查和举一反三工作。此外，英德市公安机关迅速对该企业总经理和主要管理、技术人员采取留置措施，并依法启动传唤和控制该公司其他主要股东。
20 时 50 分，省、市工作组前往东华镇公安派出所，对依柯公司总经理郁某里、总工程师易某华进行调查询问，详细了解事故发生经过和现场残存物料情况等。
21 时 30 分，省、市工作组参加英德市人民政府市长张杨彬主持召开的安全生产工作会议，研究部署事故处置措施，决定于 7 月 5 日召开英德全市化工生产企业安全生产警示教育会议，启动英德市化工生产企业专项整治行动。
（三）应急处置评估 依柯公司在发现事故后第一时间报警求援，及时启动应急预案。经评估，涉事企业应急救援处置合理。
清远市、英德市党委政府坚决贯彻落实省委省政府决策部署，及时启动应急预案，迅速组织应急管理、公安、消防、生态环境等部门开展应急处置，
现场救援处置措施得当，信息报送渠道通畅，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故、无疫情发生，未出现上访等群体性事件。
（四）善后处置情况 英德市在事故现场设立警戒区域，将涉险区域人员疏散完毕，对涉事厂区采取应急管控措施，防止造成次生事故。对涉事企业现场储存的 24 项共计 29480 公斤物料，于 7 月 6 日 22 时许全部安全有序转移至英德市创智新材料科技有限公司存放。7 月 5 日上午，英德市公安机关协调有关银行对涉事企业的账户和相关人员资金账户进行查核，冻结相关账户资金。
（五）后续工作开展情况 7 月 4 日晚，英德市印发《关于进一步开展化工和危险化学品安全生产排查整治工作方案》，部署对英德 105 家化工企业开展安全检查，对涉及过氧化工艺生产、试生产和调试设备企业、前期查处发现存在重大隐患的企业全部暂时停产停业，并要求企业在 7 月 6 日前开展自查自纠，待主管部门逐一复核确认安全后再复工。7 月 5 日，英德市组织召开化工、危化品安全防范紧急工作会议，通报“7·4”事故基本情况，部署排查整治工作；印发《关于成立英德市进一步开展化工和危险化学品安全生产排查整治工作检查组的通知》，组织有关安委会成员单位及第三方专家成立 6 个专项检查组，对105 家化工企业进行全覆盖排查整治，坚决防范遏制此类事故再次发生；7月 7 日，召开吸取“7·4”依柯化工爆炸事故教训开展化工专项治理暨专家指导检查培训工作会议，通报“7·4”事故有关情况，部署开展化工专项治理暨专家指导检查工作，对专项治理工作作出具体安排,确保化工专项整治取得成效。
7 月 5 日，清远市应急管理局召开党委会专题分析事故原因和暴露的问
题，认真研判本地区危化品领域安全生产形势，深刻检视存在问题，着力解决隐患排查流于形式的问题，继续加大执法监管力度，压实企业安全生产主体责任。7 月 6 日，清远市应急管理局印发《清远市应急管理局关于开展化工危险化学品企业安全生产大排查大整治工作方案》，要求各县（市、区）应急管理局持续深化非法违法“小化工”专项整治，对可能涉及化工、医药制造项目的企业开展一次全面彻底的执法检查，重点排查冠名“生物”、“新材料”、“科技”等企业，特别关注未全面治理风险隐患、评估确认安全生产条件擅自调试装置设备的行为。7 月 7 日，清远市开展化工生产企业整治提升考评阶段督查工作，明确要进一步加大化工生产企业整治提升力度，着力提升化工生产企业安全生产水平。7 月 9 日，决定通过聘请第三方机构对全市 87 家危险化学品生产企业、危险化学品使用许可企业、构成重大危险源的危险化学品经营企业、试生产企业进行全面细致的隐患排查治理。7 月4 日至今，全市应急管理系统共检查危险化学品企业 583 家次，发现一般隐患问题 904 项，已完成整改 876 项，经济行政罚款共 28.15 万元。
7 月 6 日，省应急管理厅党委书记、厅长王中丙带队来到依柯公司实地指导事故调查处置工作，并部署对清远市开展为期 15 天的安全生产专家指导服务。7 月 12 日，省应急管理厅组织 12 名化工和危险化学品、钢铁冶金等领域专家，正式赴清远市开展指导服务。
（六）直接经济损失情况 经计算，本次事故造成直接经济损失约 300 万元。
三、现场勘查及技术分析情况 （一）现场勘查情况 爆炸后，甲类厂房二楼、三楼部分墙体坍塌，二楼楼板被击穿；与甲类厂...
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